中华医学会全科医学分会 中国老年保健协会家庭医生分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 《家庭医生互联网医疗健康服务专家共识（2025 年）》制订专家组

　　通信作者：迟春花，北京大学第一医院全科医学科 北京大学医学部全科医学发展研究中心

　　为贯彻落实国家新时期卫生与健康工作方针，推动优质医疗资源扩容下沉，加快发展互联网医疗健康服务，提高服务效率，改进医疗健康服务质量和安全，促进医疗健康服务均等化、普惠化、便捷化，推动分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务制度建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》［1］、《中华人民共和国医师法》［2］、《中华人民共和国中医药法》［3］、《医疗机构管理条例》［4］等法律法规以及《国家基本公共卫生服务规范》［5］、《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》［6］、《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》［7］、《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》［8］、《互联网诊疗管理办法（试行）》［9］、《互联网诊疗监管细则（试行）》［10］等文件精神，由中华医学会全科医学分会及中国老年保健协会家庭医生分会牵头制订《家庭医生互联网医疗健康服务专家共识（2025年）》，旨在推动家庭医生互联网医疗健康服务高质量发展。

　　本共识包含家庭医生互联网医疗健康服务的术语和定义、机构设置、服务内容、服务质量与安全、信息管理与安全以及职业发展。

　　1.家庭医生：家庭医生既可以是全科医生，也可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。

　　以家庭医生为核心，可以组建包含专科医生、护士、药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、社会工作者等人员的团队，为居民提供综合性、连续性、个性化的医疗卫生和健康管理服务，并与其建立长期稳定的签约服务关系［ 5 ， 7 ， 11 ］。

　　所有家庭医生均需经所在地县级以上地方人民政府卫生健康主管部门注册，提供卫生健康主管部门认可的资格证书［2］，并经培训获得互联网诊疗资格。

　　2.家庭医生互联网健康服务：家庭医生互联网健康服务包括为居民提供家庭医生签约服务协议、就诊指导、健康咨询、健康宣教、健康评估、常见病和慢性病随访与长期管理、心理疏导、疾病预防、转诊等互联网诊疗服务。

　　3.互联网诊疗服务：互联网诊疗服务指医疗机构通过正常程序批准在本机构注册的医生，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务的一种诊疗方式［9 ， 12］。

　　4.居民健康档案：居民健康档案是居民各类健康服务过程的规范、科学记录，贯穿整个生命过程，是满足居民自我保健、健康管理和健康决策需要的基础信息资源。居民健康档案包括个人健康档案和家庭健康档案。

　　居民电子健康档案指电子化的 居民健康档案，是关于居民个人健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，由居民本人授权使用［11］。

　　（1）个人健康档案：包括个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录，以及吸烟、饮酒、运动、饮食、睡眠等与健康密切相关的生活方式和饮食习惯信息。

　　①个人健康标识包含以下信息：0~6岁儿童、65岁及以上老年人、孕产妇（低风险、一般风险、较高风险、高风险）、慢性病/重点疾病（高血压、2型糖尿病、脑卒中、冠心病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、尿毒症、恶性肿瘤、严重精神障碍、地方病、职业病、失能、失智、先天畸形）。

　　②个人基本健康信息主要包括人口学、社会经济学、紧急联系人、家庭医生签约、基础健康及医疗费用支付方式等信息内容。

　　③卫生健康服务活动记录主要包括服务时间、服务机构、服务类型、主要健康和疾病问题、医学报告、服务费用等内容。

　　（2）家庭健康档案：包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭成员的主要健康问题等信息。

　　家庭医生互联网服务应当由取得《医疗机构执业许可证》并经卫生健康行政部门批准同意其开展互联网诊疗和远程服务的医疗机构提供。

　　1.管理架构：设立包括机构负责人、家庭医生团队、居民服务团队、服务质量控制团队、培训团队以及技术支持团队等在内的管理架构。

　　（1）机构负责人：负责人负责制定服务方针、保障服务质量和运营效率，确保家庭医生遵守医生基本道德规范和相关法律法规，以人为中心协调资源为居民生命周期的各阶段提供个体化健康照护服务，维护居民整体健康。

　　（2）家庭医生团队：互联网家庭医生团队应至少包括以下基本成员：①全科医生或具备全科医疗服务能力的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师；②医生助理。

　　家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配团队成员，包括专科医生、护士、药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、社会工作者等。

　　（3）居民服务团队：负责接收和处理居民咨询、回馈和投诉，提供预约协助，确保良好的居民体验。

　　（4）服务质量控制团队：实施持续的服务质量监控，对服务流程、医疗行为、处方开具等环节进行监督检查和质量改进。

　　（5）培训团队：基于家庭医生服务团队成员以及居民的需求，收集服务过程中存在的问题并进行分析和总结，定期对家庭医生互联网服务团队成员进行规范化的培训。

　　（6）技术支持团队：技术支持团队包括系统管理员、软件开发人员等相关人员，负责数据安全、系统的日常维护、数据分析、功能更新、医疗质量问题预警和提供改善建议。

　　2.服务设施：包括互联网咨询系统、健康档案系统及家庭医生签约系统、就医管理系统、药品物流配送系统和人工智能辅助系统。

　　（1）互联网咨询系统：建立专业的互联网咨询系统，支持文字、语音或电话、视频咨询，提供居民友好的交互界面和稳定的通信技术［8］。

　　（2）健康档案系统及家庭医生签约系统：建立电子健康档案系统及家庭医生签约系统，应能够存储居民授权同意的健康数据和问诊咨询、就诊记录，支持数据分析，帮助医生提供个性化服务［ 9 ， 13 ］。

　　（3）就医管理系统：提供互联网就医预约管理，包括预约就诊、预约陪诊、提醒通知等功能，建立家庭医生团队互联网诊疗、护理、药事服务和长期健康管理系统，建立会诊、转诊、预约线下实体机构门诊和住院服务等系统［9］。

　　（4）药品物流配送系统：与符合条件的药品配送服务商合作，为居民提供安全的、全程溯源的药物快速配送服务。

　　（5）人工智能辅助系统：利用人工智能辅助系统可准确、高效收集居民健康信息、疾病史，为医生快速提供辅助决策，包括提供诊断和治疗方案的辅助建议，提高诊断准确性和治疗效果；根据居民健康档案，制定健康管理计划，进行常见病、慢性病患者高质量随访与管理［14］。

　　人工智能辅助系统还可以提供健康资讯、健康自测的功能，为居民提供个性化的健康建议和预警潜在的健康问题。

　　1.诊疗服务：家庭医生团队通过互联网咨询系统为居民提供诊疗服务，在服务中家庭医生应与居民充分沟通，了解就诊的原因、想法、所担心的情况、关注问题及期望等，为制定诊疗方案提供依据。服务内容包括但不限于健康咨询、疾病咨询、报告解读、药物咨询等。互联网诊疗健康服务基本流程见图1。

　　（1）健康咨询：提供针对日常健康问题的专业咨询，如营养、运动、生活习惯等，对特定健康状况（如糖尿病、高血压等）提供管理建议和生活方式调整指导。

　　（2）疾病咨询：对居民表述的症状，结合健康档案和居民提供的检查报告进行分析，提供疾病诊疗建议，并根据病情的严重性和紧急性，判断是否需要转诊或线下就医服务。

　　（3）报告解读：对检验检查报告中的各项指标进行详细解读，分析结果中的异常指标，并指出可能的健康问题，提供个性化的健康管理建议，包括饮食、运动、生活习惯调整等，以及必要时进一步的检查或治疗。

　　2.健康管理服务：家庭医生通过收集、分析和利用健康数据，建立健康档案，为就诊居民提供个性化、科学有效的健康管理方案和服务。

　　家庭医生为签约居民提供以人为中心的健康管理服务，服务的内容应符合国际通用“5A”管理模式的基本框架，即评估（Assess）、建议（Advise）、共识（Agree）、协助（Assist）和安排（Arrange）。互联网健康管理服务流程见 图2 。

　　（1）健康档案的建立和维护：居民健康档案可以通过问卷录入、智能设备同步、电子病历同步以及医生和助理手动更新等方式建立并保持动态更新。

　　（2）健康管理计划：家庭医生根据居民健康档案，利用健康风险评估模型，评估个体的健康风险，及早发现潜在的健康问题，及时给出合理的预防和治疗建议。健康管理计划包括以下内容：

　　①评估健康风险：家庭医生运用流行病学数据、个人的健康信息以及医学知识对居民进行健康风险评估，进而预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这一过程通常涵盖3个模块：问卷调查、危险度计算和生成评估报告。

　　健康风险评估的主要目的是帮助个体认识健康风险、促使个体改变不良的生活习惯、按风险等级对个体健康进行分层管理、及早制定个性化的健康管理方案，从而维护和促进个体健康。

　　②制定健康管理计划：家庭医生基于个体的个人信息和健康风险评估结果，为居民制定健康管理计划。计划包括以下内容：设立健康管理目标；制定干预措施，如生活方式干预（饮食计划、运动计划、休息与睡眠管理、压力管理、戒烟、戒酒等）、药物治疗计划；定期监测与评估；应急处理方案等。

　　（3）健康教育：根据居民健康档案中的不良生活方式和健康问题，提供个性化的健康教育，促进居民改善生活方式和习惯。

　　（4）年度健康状况总结：对签约家庭医生互联网健康管理服务的居民进行年度健康状况评估，并制定下一年度健康管理计划。

　　（1）慢性病管理：包括对慢性病高风险人群、慢性病稳定期人群和慢性病并发症期人群的管理。

　　①慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称，是对一组起病时间长、一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。

　　③慢性病管理：指连续动态监测慢性病患者的症状和主要指标，对慢性病及其并发症患者提供预防、筛查、治疗和康复管理服务。

　　（2）慢性病管理基本流程：慢性病管理应符合以下基本流程，每年不少于4次随访。见 图3 。

　　（3）慢性病高风险人群管理：家庭医生通过查询健康档案或主动问诊，及时发现高危人群，启动长期追踪管理。内容包括：高危人群筛查、评估及随访；结合居民实际情况制定饮食、运动等生活方式干预方案及用药建议；提供中医体质调理建议；制定个体化体检方案；关注执行情况及指标控制情况；制定阶段性复查计划。

　　（4）慢性病稳定期人群管理：对于处于稳定期的慢性病患者，家庭医生定期随访，了解居民检查指标情况，对居民进行长期管理。

　　（5）慢性病并发症期人群管理：对于慢性病人群发生急性并发症或新出现慢性并发症或原有并发症加重，以及发生严重药物不良反应事件时，家庭医生应及时安排线下就诊服务。线下就诊完成后主动随访并记录线下就诊情况，持续随访了解居民并发症及用药情况，制定居民康复计划，并发症稳定或无用药不良反应后，进入慢性病稳定期管理。

　　（1）线上/线下转诊：家庭医生在进行互联网医疗健康服务时，应对居民健康或疾病状况进行评估，根据疾病严重程度进行相关专业及机构线上转诊、线下转诊，并协助居民落实转诊就医。

　　（2）转诊服务要求：依据居民病情的实际需求给出就医方案，在条件许可的情况下，给出具体转诊建议，协助预约挂号、预约床位等服务。家庭医生团队应于转诊后及时联系接受转诊治疗的居民，跟进居民的转诊诊疗详情以及健康恢复状况并进行记录。

　　按照国家卫生健康委员会相关医疗规定进行质量控制（简称“质控”），维护居民权益。制定医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检验检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

　　（1）互联网问诊质控：采取抽查审核的方式，重点关注咨询过程中医生的问诊能力，以及对于医疗合规操作的执行情况。

　　（2）病历及健康档案质控：按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范》等相关文件要求，采取抽查审核的方式，进行电子病历考核，对存在问题的电子病历进行病历整改，对医生进行相关培训。

　　（3）处方质控：按照《处方管理办法》等相关文件要求，实行处方审核机制，处方经药师审核合格后方可生效。不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医生陪伴。对于不符合规定的电子处方予以必要的退回修改或作废操作，确保电子处方的质量与安全。

　　加强药品监督管理，贯彻落实药事法规，对药品在互联网医院流通的全过程实行监督检查，依法购药、依法管药、依法用药。居民在平台获得处方后，应在正规途径获得药品，并得到相应的用药指导。

　　（4）服务过程质控：问诊服务结束后24 h内，向居民发送服务满意度调查问卷，居民根据服务体验完成满意度打分和意见回馈。收集并分析居民回馈，定期向服务团队回馈结果，制定改进措施，持续质量改进。

　　2.质控监测指标：建立互联网服务质量监测指标体系［ 17 , 18 ］，对家庭医生服务质量进行考核，主要包括签约数量、接诊率、建档率、服务内涵、服务知晓率、续约率等，此外还包括但不限于：

　　（2）诊疗准确性：通过对诊疗过程和电子病历抽检，评估医生的诊疗准确性及病历书写合格率。

　　（5）疾病治疗达标率：通过慢性病居民的健康档案的指标（血压、血糖、血脂等）达标率、疾病复发率等指标，评估家庭医生的服务质量和有效性。

　　（1）服务质量提升措施［ 19 ］：应用居民相关数据进行质量提升，如健康管理进度安排，获取服务的路径，高血压、糖尿病、血脂异常、肿瘤患者及烟草依赖等慢性病患者的管理等。

　　（2）开展质量改进工作：通过回顾实践数据对互联网健康服务的构架、系统、流程做出改进，提高安全和质量水平。质量改进工作包括提高健康档案质量及病历书写质量，改善居民投诉处理的方式，对居民回馈信息及时响应等。

　　（3）居民满意度评价结果管理：对于居民满意度评价结果进行分析和应用，同时进行差评案例分析，提出整改建议。

　　（4）医疗投诉和异常事件管理：对于医疗投诉和异常事件进行系统化管理，定期统计投诉情况，统计结果应进行归因分析，形成持续改进方案并实施［ 20 , 21 ］。医疗服务不良事件和药品不良事件，需按照国家有关规定和管理要求及时上报［ 22 ］。

　　4.居民身份确认：居民注册或首次使用服务时，通过进行人脸实名认证，登记居民的真实实名认证信息。

　　居民在就诊过程中，例如登录系统、服务预约、互联网问诊时，通过密码或短信验证，进行身份验证。

　　医生在开具处方，填写病历，更新档案，安排线下就医时，需通过居民姓名、联系方式等信息确定居民身份，以确保相关居民信息和服务绑定至居民本人。

　　（1）制定和实施隐私保护策略：制定清晰、透明的隐私保护政策，明确数据收集的目的、使用和共享的方式。隐私政Kaiyun开云策需透明公开，确保居民能够容易地获取和理解。

　　（2）隐私数据安全：仅收集提供必要医疗服务所需的、最少量的个人资料，通过数据加密、访问控制等策略，确保居民的隐私数据安全。

　　（3）居民隐私权利保障：建立机制以快速有效地响应居民关于隐私的查询和请求，允许居民访问、更正或删除其个人资料。

　　（1）明确的管理流程：常规检测流程可确认和报告日常互联网健康服务中可能出现的错误或者已经出现的错误。

　　（3）风险监测机制：定期进行服务质量和安全性的综合审计，包括但不限于居民满意度调查、服务流程评估及安全隐患排查。完善风险监测体系，确保能够及时发现并应对临床风险。

　　（4）应急预案制定：针对可能发生的不可预知的突发事件（包括自然灾害、疾病大流行、非正常死亡事件、技术系统故障等），制定一整套完整的应急预案，确保所有团队成员了解应急预案，并定期进行应急演练，以提高紧急情况下的响应能力和处理效率。

　　（1）工作环境：具备安全的工作环境，确保工作场所有良好的通风和光照、定期检查设施设备的安全性，如电气安全、消防设施等。设立休息区域，在诊疗中安排适当的休息缓解疲劳，鼓励员工进行适当的活动或运动，从而保证员工的活力和健康，提高其为居民服务的质量。

　　（2）员工关怀：为员工提供身心健康服务和资源，如为员工提供情绪支持、压力管理、心理咨询等服务，并定期举办健康教育活动，提高员工的健康意识，应对工作压力。

　　建立健全的家庭医生互联网健康服务信息管理制度，保障居民个人信息安全，防止信息泄露和滥用［ 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ］。

　　1.信息互通共享：打通居民电子健康档案、电子病历和电子医学影像等数据信息。支持家庭医生调阅居民完整健康数据，实现健康信息上下贯通、横向共享和业务协同，降低家庭医生非医疗事务性负担，提高连续性健康管理水平。

　　利用家庭医生信息化平台实现服务信息数据采集、统计分析和预警管理，动态分析结果并及时反馈家庭医生团队，确保服务质量。

　　通过信息共享调阅，方便居民查询健康档案、就诊用药及检验检查结果等信息，促进居民自我健康管理。

　　2.健康信息管理：按照国家隐私保护的相关原则，在需要时由合适的工作人员获取居民健康信息并及时传递，仅向获得许可的第三方卫生服务机构提供相关居民健康信息。

　　存储居民健康信息的计算机和服务器符合信息安全的要求，保证互联网诊疗活动全程留痕、可追溯。

　　（1）安全体系建设：成立网络安全工作领导小组，构建安全管理组织架构，明确安全责任人，定期召开网络安全工作领导会议，部署安全重点工作。

　　建设网络安全及数据安全管理体系，制定网络安全及数据安全管理制度，落实国家网络安全等级保护制度要求，开展定级、备案、测评等工作。

　　落实信息安全等级保护制度，对电子健康档案用户进行身份认定和权限控制，防止越权使用；对档案信息的授权维护、更新，保留更改痕迹；对申请与平台进行档案信息交互的其他系统，履行审批备案程序，加载技术验证手段；对共享对象分别对待，对共享信息作出必要的脱敏处理。

　　（2）人员管理：在员工入职前，对入职人员开展背景调查并签订保密协议。面向员工开展常态化员工信息安全意识教育及培训，充分培养全体员工网络安全及数据安全保护意识。

　　在员工离职或角色变动时，迅速更新权限设置，撤销其对敏感信息的访问权限，或根据新的工作职责重新分配权限，同时要求员工归还所有信息资产。

　　（3）第三方管理：选择服务提供商时，确保其符合国家和行业规定及要求，具备履行相关法规制度、落实相关标准、确保数据安全的能力，建立数据安全管理、个人隐私保护、应急响应管理等体系。与相关合作方签订协议，明确各方信息安全权责关系。

　　（1）网络环境隔离：办公系统和生产系统应通过物理或逻辑手段实现网络的隔离，确保敏感数据的处理和存储在受保护的网络环境中进行，杜绝潜在的网络威胁对数据安全的影响。

　　（2）网络环境安全：办公系统和生产系统应具有综合性的网络安全策略，包含网络防火墙、入侵检测系统、漏洞管理系统、终端防泄漏管控系统等，以保护服务器免受外部攻击，防止网络入侵。

　　（3）安全事件回应：应建立网络安全事件应急处置机制，建立安全应急预案、定期开展应急演练，有效处理网络中断、网络攻击、数据泄露等安全事件，提高应对网络安全事件能力。

　　5.数据安全［ 31 ］：数据全生命周期活动应在中国境内开展，因业务确需向境外提供数据资料时，按照相关法律法规及有关要求进行安全评估或审核，防止数据资料安全事件发生。

　　（1）资料收集：确保资料收集行为和数据源合法合规，涉及居民个人信息的在取得居民授权同意后才能收集。

　　（2）资料分类分级：实现资料分类分级，根据分类分级情况落实不同程度的管控措施，包括数据访问控制、数据提取使用、数据公开展示等。

　　（3）资料存储：采用国家认可的密码算法对敏感数据加密，确保加密存储，防止敏感数据被泄露滥用，保障居民信息不被非法获取。

　　数据存储周期不超出数据使用规则确定的保存期限。互联网诊疗病历记录按照门诊电子病历的有关规定进行管理，保存时间不少于15年。诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存时间不少于3年。

　　（4）数据安全传输：居民数据传输过程中确保接口包含鉴权、验签、加密等安全措施，并通过安全协议加密传输，确保数据在传输过程中的机密性和完整性，防止数据在传输途中被截获或篡改。

　　（5）数据处理使用：建立严格的数据访问控制机制，确保仅授权人员能够访问敏感数据。采用身份验证、多因素认证等技术手段，限制数据访问权限，定期审查和更新权限设置，确保数据访问行为可管、可控、可查询、可追溯。对数据泄露事故及风险，追溯相关责任部门和责任人。

　　各应用系统前后端展示敏感数据时，对敏感数据进行脱敏或去标识化处理，保护数据信息安全。涉及居民个人信息处理的，开展个人信息影响评估，确保个人信息数据处理的安全、合规。

　　（6）数据备份及销毁：定期对重要数据进行备份，并建立可靠的数据恢复机制。在发生数据丢失或系统故障时，迅速恢复数据和系统功能，减少信息风险带来的影响。

　　针对居民个人信息，根据法律法规要求及居民个人权利要求，开展资料销毁工作，采用确保数据无法还原的销毁方式。

　　（1）家庭医生培训：家庭医生需参与继续医学教育项目并考核合格，以及参与家庭医生可持续性职业发展培训。

　　①行政管理人员接受其岗位所需的培训，如计算机课程、软件程序使用、急救知识、虚拟社区管理、医学术语培训、医疗业务接待、交叉学科的培训等。

　　2.家庭医生持续职业发展［ 13 ］：为确保自身能顺应互联网医疗工作的需求和挑战，家庭医生应通过有计划、有目的、持续地主动学习和系统实践，从深度和广度上不断维护、发展和拓宽其专业及专业相关的知识、技能和素养。

　　本共识系统地规范了家庭医生互联网健康服务的机构设置、服务内容及质控体系，通过整合人工智能与健康大数据，从而实现疾病风险预警、精准分诊及个性化健康管理，有利于推动互联网签约服务的高质量发展，进一步助力分级诊疗制度不断完善，加速医疗模式向“以健康为中心”转型。

　　专家（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生中心）；方宁远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭媛（山东大学齐鲁医院）；胡芳（杭州市上城区四季青街道社区卫生服务中心）；黄敏（苏州市立医院）；江华（同济大学附属东方医院）；刘芳勋（北京大学国际医院）；刘岚（中华医学会杂志社）；彭德荣（上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心）；孙沄（深圳市前海蛇口自贸区医院）；王留义（河南省人民医院）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；吴华（深圳市宝安区人民医院）；吴汉骥（香港大学李嘉诚医学院）；张丽娜（北京西城区什刹海社区卫生服务中心）；周海蓉（深圳市龙华区人民医院）